施設ケアマネージャー研修会

講演Ⅰ

「QOL向上に資するケアマネジメントとは～伴走型介護を支えるアセスメント～」

・伴走型介護に必須のアセスメント

①今の暮らしがベストなのか？幸せなのか？

現状の整理と未来の予測

アセスメントで過去、現在、未来の結びつけ

②未来のために、「今」なすべきことの明確化

③問題と課題の区別と明確化

問題は明確だけど、課題が不明確なことがとても多い

課題への具体的対応がプランにないと解決しない、予防できない

講演Ⅱ

「利用者のモニタリングの充実によるサービスの質の“見える化”と“改善”～利用者の状態変化を定量的に把握するためのコツと活用方法～」

・定期アセスメント

①“生きることの全体像”を捉える指標

②3～6ヶ月周期の実施

・状態変化の定量的把握

①同じモノサシで比較

②意味ある変化

③潜在的ニーズの気づき

・ケアの適切性を評価

①全体平均との乖離

②介入効果の証明

③ケアプランの見直し（改善）

講演Ⅲ

「最後まで自分らしくその人が望む終末期を実現するために～医療・介護連携による尊厳ある看取りケアの実践～」

・朝のミーティングは電子カルテやクラウド型の情報共有ツールの導入、医師や看護師はもちろん、リハスタッフ、厨房意職員も参加している。

・治らない病気や老化に直面した時、いつか人は亡くなるという言葉に向き合い、亡くなるまでどう生きるのかを考える。病気はもう治せなくても、楽にする事は出来る。とんびかく楽になれば、やりたいことも出てくる。やりたいことを支援して「いい時間」を過ごしてもらうことにとことん向き合う。そしてすべての選択を提示して、患者家族の揺れる気持ちに向き合い、後悔しないようにする。

・毎年「地域医療塾」を開催。参加者は全国の医学生や看護学生など。塾では「クリニックから地域を変えることが出来るのか。どのようなことをしたらよいか」といったワークショップも開催。

・多職種連携の必要性。連携は「自らの無職さを自覚すること」から始まる。

・在宅医療では、多職種間での「情報共有」と「方針の統一」が大切。

・「患者本位」を常に貫く。

・在宅医療で求められるのは、専門知識よりも患者対応力の高さ。

・在宅医療はBeing「支え、寄り添う」医療

・家族の揺れる気持ちに寄り添う。

「所感」

今回の研修を通して、アセスメント、モニタリング、評価の重要性を再認識できた。在宅医療の講演を聴き、僻地であっても多職種は連携でき、その人らしい終末期を迎えられることを理解できた。今ある現状から、その人が望む終末期を迎えられるように、施設ケアマネージャーとして多職種と連携し解決していきたい。

主任生活相談員・介護支援専門員　伊藤　良明