薬の管理方法について、今までの体制に甘さはないかを再度見直しを行いました。 入居・ショート・デイの各部門での現在の管理方法からその問題点を考え、事故が起こりにくい対応方法を再度考えました。 是は是、非は非でしっかりと見直し、よりよいものになるようにしていきます。

事故検討会を行いました。 「一つの大きな問題には、中くらいの問題が三つあり、その三つの問題には、小さな問題が九つある」という話を、理事長よりされます。 今回の事故検討でも、たくさんの問題が見つかりました。その問題を、課題として考え、一つ一つをしっかりと直していこうと思います。

リスク検討委員会では、年度のまとめとして今年度の事故事例について、とりまとめを開始しました。 今年起きた事故を来年におこさないよう、分析結果をきちんと業務等に活かしていきたいと考えています。

施設内の事故報告書の書式変更を再度行いました。 今年度で2回目の書式変更ですが、より事故の状況・職員の状況を分かりやすくし、同じ事故を2度繰り返さないためのバージョンアップです。 1月20日の全体会にて、書式変更した書式と記入例を説明し、新しいものに変更していきます。

基礎研修を行いました。その中で、リスクマネジメントについて、理事長より研修を行っていただきました。 日ごろのご家族との信頼関係をいかに築くか、そのために施設職員としてなにをするべきかという内容で、講義を聞きました。

委員会の開催をしました。今回は、最近の事項報告書の整理を行い、「書き方」についての再検討会を行いました。 書式のどの部分を変更すれば、皆にわかりやすい事項報告をしてもらえるかを、委員の知恵を出し合い話し合いました。

21年度も上半期を終わろうとしています。 リスク検討委員会では、この半年間の事故報告書・ヒヤリハット報告書のとりまとめを行いました。 事故種別・発生時間、場所など細かく分け、分析を行いました。 これらの分析結果は、各フロアのリーダー・副リーダーに文書にして渡し、フロアの業務改善につなげていきます。

5月の事故報告書・ヒヤリハット報告書の分析を行い、各フロアの責任者が集まる副リーダー会にて、報告・検討を行いました。 今月の課題として「居室にお見えになるときの見守りの方法について」考えました。職員が訪室する回数を増やすこと、その日だけでなく前後の様子からリスクの軽減を図ることなどを話し合いました。 理事長より、「特養の5つの機能のうちの一つである、見守りをもっと大切にしてみなさい」とアドバイスを受けました。「こういう人だから・・・」ではなく、「その方のために何とかしたい」という想いでこれからもいろいろと提案していきたいと思います。

今月の委員会では、ヒヤリハット報告書・事故報告書から全館共通の課題を見つけようと委員会を開催しました。 見つかった課題として、「申し送り」の方法について課題が上がりました。最近の申し送りの内容を見ていると申し送りの時点より「前」の話はされているのですが、申し送り時点より「後」の話が少ないことに気がつきました。 利用者様・入居者様の安全を守るためには、「予見する力」が大切になると考えています。「今」の状況から、「きっとこうなるのではないか」という予見を行うことで、事故防止につながると考えています。そこで、全体会内にてこの話をし、再度ヒヤリハット報告書の重要性を訴えました。 少しずつですが、報告の内容も統一化されデータとして分析→実践→反省の流れができています。今後も継続して行いたいと考えています。

平成21年になり、早いもので3か月が経過しています。この間にも、ヒヤリハット報告・事故報告がありましたので、それらについての検討会を行いました。 できる限り、緊急性の高いものについてはその都度自己検討を重ね対策を練っていますが、その後の経過を見ながらその対策が十分なものであったか、見直しを行うところはないかを考えました。 ヒヤリハット報告書に関して、リスク検討委員会のメンバーは、各フロアの責任者が名前を連ねています。予見できる事故を減らすためにも、それぞれの職員が利用者さんを見る視点を増やしていくためにも、さらなる充実が必要だと今回の委員会で意見が出ました。 来年度は、「ヒヤリハットの充実」をテーマに委員会の開催を重ねていきたいと考えています。

平成２１年に入り、はじめての委員会開催をしました。事故に関する検討会を開き、よりよいケアを提供できるように、手順の見直しなどを行いました。 事故報告書やヒヤリハット報告書を積み重ねることが必ず良いケアを作り出していくと思います。不安な思いや痛みを受けてしまわれた利用者様のためにも、迅速かつ効果的な対策を練っていきます。

年末ということもあり、リスク検討委員会では今年の反省会を行いました。 特別養護老人ホーム優・悠・邑、デイサービスセンターえりかの里では、毎月いろいろと行事を行っています。リスク検討委員会は、そこで発生しそうなリスクに対しリスクヘッジを図ることが大事な役目だと思っております。今年は、なかなかそれを伝えきれることができなかったことが反省点としてあがりました。 経験豊かな職員が委員会のメンバーに多いため、いろいろな視点からリスクを考え、伝えてくことでほかの職員にもそのような視点を持ってもらうようにすることを来年以降がんばっていこうと決定しました。

平成20年度も上半期を終了し、半期の事故報告書についてまとめをしました。当施設での事故内容及び事故発生時間から、体制として防げる部分はないかを考え、特に夜間の事故については、夜勤責任者の会議を開催し見守りの体制をとれるようにしていくことを確認しました。 日々の観察より、いかに細かい気づきをしていくかこそが事故を防いでいくことになります。再度、フロア会議・全体会議のなかで徹底していくよう、委員より働きかけていく事を確認しています。

事故報告書の書式の変更を行いました。今までのものより、客観的に細かい状況を書く事ができるようにしました。これにより、事故の再発や前もっての対応なども考えやすくなると思います。