所在地マップ お問い合わせ よくある質問 在宅介護についての質問 個人情報保護方針 サイトマップ 

優・悠・邑 和合

入所申込時に提出して頂く書類

(次の4種類の書類を揃えて提出してください。)

1.「優・悠・邑和合 入所申込書」

2.「優・悠・邑和合 調査票」
この書類は、居宅介護支援事業所の介護支援専門員(ケアマネージャー)が、施設等に入所中の方は当該施設の介護支援専門員・生活相談員等が、医療機関に入院中の方は医療機関の相談員等が記載する書類です。

3.介護保険被保険者証と負担割合証の写し

4.直近3か月分のサービス利用票(サービス利用票別表を含む)の写し
この書類については担当されているケアマネージャーにお尋ねください。

優・悠・邑 和合の申込書・調査票ダウンロード

入所までに提出いただく書類

1.施設利用健康診断書健康診断書ダウンロード
「大垣市医師会」が作成した健康診断書を仕様しています。

2.情報提供書
現在の主治医から施設医宛に情報提供書を頂いてください。

毎年の現況確認時に提出いただく書類

現況調査票ダウンロード